Literaturveröffentlichungen

Sinnbild der bildgebenden Diagnostik des Frauenarztes

Das Verfahren ist sehr leistungsfähig und generell verfügbar.
Seine Handhabung ist einfach, und es lässt sich auch
von weniger erfahrenen Anwendern in der Praxis einsetzen.

Die Transvaginalsonographie (TVS) ist als generell verfügbare, einfach handzuhabende, ungefährliche, schmerzlose, wiederholt anwend- und reproduzierbare und nicht invasive Untersuchungsmethode einzustufen.

In der Routinediagnostik steht sie zusammen mit der Spekulum­ und Tastuntersuchung an oberster Stelle der diagnostischen, differential­diagnostischen und therapeutischen Überlegungen. Diese kombinierte Anwendung verschafft einen signifikanten Zugewinn an diagnostischer Informafion, eine Vorverlegung von Diagnosestellungen sowie eine gezielte und rationelle Indikationsstellung zu differenzierten Zusatzuntersuchungen wie Hormonuntersuchungen, Computer- und Kernspintomographie oder operativen Verfahren. Durch ein derartiges stufenweises Vorgehen werden invasive und/ oder  kostenintensive Untersuchungen reduziert.

2D-Basisdiagnostik, 3D und Farbdoppler

Die sonomorphologische Basisdiagnostik erfolgt im real-time, zweidimensionalen (2D) B-Bild-Verfahren.

Die dreidimensionale (3D) Ultraschalltechnik mit der Möglichkeit der Oberflächen- und Transparenzdarstellung wird additiv zur 2-D-TVS eingesetzt, wenn es darum geht, komplexe anatomische Verhältnisse zu visualisieren oder Organ- bzw. Gewebegrenzschichten zur Beurteilung des Vorliegens eines invasiven Tumorwachstums abzubilden. (Abb.l)

Abb.1: 3D-Darstellung eines polyfollikuären Ovars

Das 3D-Bild wird durch Computerprogramme aus einer Vielzahl von Schnittbildern, die die gesamte morphologische Bildinformation der interessierenden Organstruktur enthalten, erzeugt. Bei der 3D-Sonographie sind mit einer einzigen Schnittbildeinstellung unbegrenzt viele Schnittbilder. verfügbar, wodurch sich das geschallte Volumen systematisch durchschichten lässt (Ultraschalltomographie). Durch die 3D-real-time-Darstellung wird das diagnostische Potential dieser Technik weiter erhöht.

Durch das Hinzuschalten des Farbdopplers erhält die anatomische B-Bild­TVS Dimension einer physiologischen Untersuchungsmethode. Dadurch. wird eine spezielle Angiodiagnostik im kleinen Becken der Frau möglich gemacht.

Entscheidend bei der Beurteilung der Durchblutungsverhältnisse in einem Organ bzw. Gewebe ist die Verteilung der Farbpixel innerhalb der abgebildeten Struktur. Die Durchblutung wird als niedrig definiert, wenn einzelne Farbpixel am Rand oder zentral visualisierbar sind. Eine mittlere Durchblutung liegt vor, wenn die Farbpixel konfluieren, eine starke Durchblutung, wenn zusammenhängende Farbflächen sich abbilden. Bei der fertilen Frau ist zu bedenken, dass die periendometriellen und intraovariellen Flowverhältnisse durch das Zyklusgeschehen beeinflusst werden und eine physiologische Neoangiogenese periovu1atorisch und im Rahmen einer Implantation zu beobachten ist.

Da Ultraschallwellen nur Grenzschichten, die eine charakteristische akustische Impedanzgröße besitzen, abbilden, wird, die sonographische Darstellbarkeit der Organe grundsätzlich durch die Reflexeigenschaften der Gewebeschichten bestimmt: je höher der Impedanzsprung zwischen den Gewebeschichten, desto besser die Visualisierbarkeit der Organe. So sind Uterus, Ovarien, Harnblase, Darm oder Beckengefäße sehr deutlich, normale Tuben selbst bei Verwendung hochfrequenter Schallköpfe im Nativscan nicht abbildbar.

Die Tube: das sonographische Problemorgan

Abb. 2: Abbildung der Pars ampullaris tubae (Pfeil 1) mit Blick auf den Fimbrientrichter (Pfeil 2) postovulationem. Zufallsbefund. Reichlich kontrastgebende freie Flüssigkeit in der Beckenhöhle (Pfeil 3)

Die in der Beckenhöhle transvaginosonographisch fast immer nachweisbare, physiologische Flüssigkeitsmenge von ca. 20 ml reicht nicht aus, um die Tuben sichtbar zu machen. Erschwerend kommt ihre variable topographische Lage hinzu. Meistens liegen die Tuben zwischen Darmschlingen versteckt. Morphologisch unveränderte Tuben sind transvaginosonographisch nur wenn reichlich kontrastgebende Flüssigkeit in der Beckenhöhle vorhanden ist (Abb. 2), Flüssigkeit in den Tuben selbst sich befindet oder Ultraschallkontrastmittel zur Darstellung verwendet wird (Abb 3).

Die gesunde Tube ist scharf abgesetzt, glatt konturiert, homogen und weist eine mittelstarke Echodensität auf. Das Tubenlumen kann innen als echofreies Areal bzw. reflexfreie bis -arme Zone erkennbar, der Fimbrientrichter detailliert abbildbar sein. Andere Ultraschallimpedanzen liegen vor, wenn die Struktur der muskulärmembranösen Wandschichten der Tube durch pathologische Prozesse wie Entzündungen, Endometriose, Tubargravidität oder Tumoren verändert ist. Die erkrankte Tube ist dann bereits im Nativbild erkennbar.

Pathognomonische Reflexbilder zeigt die entzündlich veränderte Tube. Typisch ist ein längliches, von der Umgebung meist scharf abgesetztes, ovoides und gewelltes Echogebilde (Abb 4). Dieses ist am häufigsten im Douglas'schen Raum anzutreffen. Das Tubenlumen imponiert im wesentlichen echofrei bis -arm. Im Inneren zu beobachtende strichförmige Reflexe können ein septenartiges Aussehen und Mehrkammerigkeit vortäuschen.

Notfalldiagnostik

Unverzichtbar ist die TYS in der gynäkologischen Notfalldiagnostik. Gerade bei akuten Schmerzzuständen und in Situationen abdominaler Abwehrspannung, in denen herkömmliche Untersuchungsmethoden unergiebig sind, lässt sich mit ihr noch effektiv untersuchen, genitale von extragenitalen Ursachen abgrenzen und rasch die richtungsweisende Diagnose stellen. Die durchschnittlichen TVS-Untersuchungszeiten liegen dabei zwischen fünf und 15 Minuten.

Extrauterine Gravidität

Wichtiges sonographisches Leitkriterium für das Vorliegen einer extrauterinen Gravidität ist der Nachweis reichlich freier Flüssigkeit und/ oder diffus angeordneter, inhomogener überwiegend echoarmer Reflexstrukturen als Korrelat zu koaguliertem Blut in der Beckenhöhle. Signifikant vermehrte freie Flüssigkeit findet sich auch bei entzündlichen Adnexprozessen und bei rupturierten Ovarialzysten. Charakteristisch bei einer Tubargravidität ist, dass ein die Chorionhöhle umgebendes Myometrium nicht darstellbar ist.

"Triple-Diagnostik" erhöht die Zuverlässigkeit

Obgleich sich in vielen Fällen veränderten Geweben und Strukturen typische, quasi pathognomonische, Reflexbilder zuordnen lassen und beim Vorliegen bestimmter Analysekriterien Malignität anzunehinen ist, ist die Spezifität des Ultraschalls im Hinblick auf die Gewebedifferenzierung und auf die dignitätsprognostische Aussage im Vergleich zum histologischen Befund niedrig. Dies impliziert, dass der Ultraschall aufgrund seines rein qualitativen und deskriptiven Charakters nicht für sich allein, sondern immer als Synopse von Anamnese, Klinik und TVS zu betrachten ist. Diese "Triple-Diagnostik" erhöht die Zuverlässigkeit der sonographischen Diagnosestellung und verhindert Fehlinterpretationen der erhobenen Ultraschallbefünde.

Praxistipps/ Kernsätze: Transvaginalsonographie

1. Die Abbildung der normalen Tube im Nativscan ist ein Zufallsbefund und gelingt nur, wenn ausreichend kontrastgebende freie Flüssigkeit in der Beckenhöhle vorhanden ist, z.B. unmittelbar postovulatorisch.

2. Charakteristisch für die TVS­Diagnose "Tubargravidität" ist, dass ein die Chorionhöhle umgebendes Myometrium nicht abbildbar ist.

3. Entscheidend bei der Beurteilung der Durchblutung eines Tumors ist die Verteilung der Farbpixel innerhalb der abgebildeten Struktur.

4. Der Ultraschall, ist stets als Synopse von Anamnese, Klinik und Transvaginalsonographie zu sehen.

Autor: Dr. Thomas Sautter